与尿毒症非常近的慢性肾病4期,仍有治疗机会,4个措施都很重要

周逊 肾内科主任医师

一般将慢性肾脏病(CKD)分为五期:肾小球滤过率(GFR)大于90ml/min即为CKD 1期,患者的肾功能是正常的,与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症最远,且多数与尿毒症无缘;GFR介于60-90ml/min即为CKD 2期,患者的肾功能已减退,血肌酐多已超过正常,与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症的距离较远,部分患者仍有希望与尿毒症无缘;GFR介于30-60ml/min即为CKD 3期,患者的肾功能已明显减退,血肌酐已明显升高,与血肌酐超过707μmol/L的尿毒症的距离在缩短,仍有少数患者与尿毒症无缘;肾小球滤过率(GFR)小于15ml/min即为CKD 5期,患者已处于肾衰竭最为严重阶段,血肌酐多已达到、接近或超过707μmol/L的尿毒症。


如上说的是CKD 1-3期及CKD 5期,今天重点谈一谈CKD 4期。当慢性肾脏病患者的肾小球滤过率(GFR)下降至15-30ml/min时,即为CKD 4期,此时患者的肾功能已严重减退,慢性肾功能不全已到了肾衰竭期,检测的血肌酐数值在250-700μmol/L之间,多处于400-600μmol/L。患者健全肾单位或称为有功能肾单位多不足10%,或为5%左右,即大约有95%的肾小球已完全硬化,肾小管与肾间质也已广泛纤维化。或许患者的排水功能尚可,但其排毒功能已非常差。患者可出现多种并发症,也会有合并症,这些并发症与合并症又会反过来加速慢性肾脏病的进展,并影响患者生活质量及增加死亡风险。

因此,就会有人说:已与尿毒症非常近的慢性肾脏病4期,估计没什么治疗机会了,准备透析或肾移植吧!然而,我们遇到的之前被诊断为CKD 4期患者,情况并非都是如此,不少患者仍有治疗机会,如下四个措施都很重要。

一.别把CKD 2-3期并AKI当成CKD 4期

别把CKD 2-3期合并AKI当成CKD 4期,指的是:别把慢性肾脏病2-3期合并急性肾损伤当成慢性肾脏病4期来治,这里的AKI 即急性肾损伤。在慢性肾脏病漫长的病程中,经常会合并急性肾损伤(AKI),多与某些诱因有关,包括感染与发热、缺水与失水、熬夜与劳累、剧烈运动及高盐与高蛋白饮食等。如果以如上这些情况下检测的血肌酐值来估算肾小球滤过率,其结果往往明显低于慢性肾脏病患者实际情况,再以此作为慢性肾脏病(CKD)分期依据,就可能造成诊断上的分期错误,制定的治疗方案也会错过纠正上述可逆或诱发因素的机会,从而造成急性肾损伤(AKI)无法逆转。因此,当患者的血肌酐明显升高或肾小球滤过率明显下降时,一定要先排除是否合并有急性肾损伤(AKI),并给予积极治疗。如果其基础慢性肾病处于CKD 2期或3期,则还有机会避免尿毒症,治疗更需积极,千万不能错过机会。


二.不要过分执着于降低尿蛋白治疗

处于CKD 4期,或许患者的尿蛋白还很高,有些患者的24小时尿蛋白定量为≥1.0克的中等量蛋白尿,有些患者的24小时尿蛋白定量为≥3.5克的大量蛋白尿。而这么高的尿蛋白,还会进一步促进慢性肾脏病继续向前发展。因此,有人就会认为把尿蛋白降下来才好。有这样想法,不能说完全错误。然而,这里面临的问题也不算小,即如果使用“作用强”的降蛋白药物(如激素与免疫抑制剂),其副作用一定也是非常大的。权衡利弊之后,降蛋白所带来的“益处”与药物引起的“坏处”相比,或许并不划算。而更多情况是,所使用的降蛋白药物根本看不到什么效果或效果不明显,反而会引起慢性肾病加速进展。多数情况下,患者可选择某些作用较弱及副作用较小的药物,如沙坦/普利类药物或列净类药物等。因此,到了慢性肾脏病4期,就算尿蛋白高,也不要过分执着于降低尿蛋白治疗。

三.治疗合并症与并发症才是重点

到了慢性肾脏病4期,患者更容易出现多种并发症,如肾性高血压、肾性贫血、高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进、心功能不全与脑血管病变等,也会合并其它疾病,如感染性疾病及肿瘤等。相对于血肌酐与尿蛋白等指标,治疗这些并发症与合并症才是重点,不仅可延缓病情发展,而且可以提高患者的生活质量与减少死亡风险。


四.为肾脏替代治疗作一些准备

并非等到了慢性肾脏病5期或尿毒症时,患者才想到或准备透析或肾移植,而应该提前做一些准备。这是因为,当到了慢性肾脏病4期,或许一次感冒或其它感染,就能让患者的血肌酐升高到707μmol/L以上的尿毒症水平。对于特殊类型的慢性肾脏病,如糖尿病肾病,更要考虑提前行左前臂动静脉内瘘成形术等血透前的准备工作。有肾移植条件的肾病患者,可以先去肾移植中心抽血行组织配型。不要拒绝谈论透析或肾移植,至少先做好心理上的准备。就算到了“以后”,不管是透析还是肾移植,都可以长期存活下去,只要好好配合治疗,预期寿命并不比普通人群差很多。透析或肾移植,或许只是换一种生活方式而已。

因此,就算到了慢性肾脏病4期,咱们肾友也绝不能放弃,抓住机会,以后的生活并非有些人想象的那么糟糕,一样可以继续。

与同名《肾为先》

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